JR御茶ノ水駅徒歩2分 新御茶ノ水駅 徒歩5分 産科、不妊科、小児科を始め、人間ドック・健康診断も行っています。

〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台2-5

外来診療03-5280-1166

健康診断03-5280-1080

人間ドック・健康診断結果の第三者(医療機関)提供について

人間ドック・健康診断結果の第三者提供は受診者本人様の同意を得ないで行うことはありません。

ただし、受診者の生命・身体の保護のために必要であり、本人の同意を得ることが困難である場合のみ、以下の手続きにより提供を行わせていただきます。

 

(1)
健診センターに電話
受診者情報・必要な情報等の確認をさせていただきます。
なお、必ず担当医よりご連絡をいただくようお願いいたします。

(2)
提供依頼書の送信
こちらの書類を記入していただき、郵送またはFAXにて送付お願いいたします。

(3)
個人情報(健診記録)の提供
提供依頼書の確認後、規定の方法(郵送またはFAX)にて情報を提供させていただきます。

(4)
受領確認の連絡
到着確認の為、資料が届きましたらご連絡いただくようお願いいたします。

 
 

住所
〒101-0062
東京都千代田区神田駿河台2-5

TEL
03-5280-1084

FAX
03-5280-1081